尊敬的有关部门负责人：
我是某某市某某县某某镇某某村某某户的户籍持有人，我写此申请书是为了向您申请救助。我患有某种严重疾病，目前经济困难，无力承担医疗费用，特此请求您的帮助和支持。
我于2022年某月某日确诊患有某种疾病，经过医生的诊断和治疗，我被告知这是一种严重疾病，需要接受长期的治疗与药物维持。然而，由于家庭收入困难，我无法负担高额的医疗费用，甚至无法购买所需的药物。现在，我的病情逐渐加重，如果没有及时的救助和治疗，将会对我的健康造成严重威胁。
根据我了解，根据国家相关政策，有关部门设有大病救助基金，旨在帮助经济困难患者承担高额医疗费用。我希望能够获得您部门的大病救助，以减轻我和家人的经济负担，让我能够继续接受必要的治疗和药物。
为了证明我的情况，我特此附上以下材料：（列出申请所需材料，如身份证、医院诊断证明、贫困证明等）
我郑重承诺，如果我的申请获得批准，我将正确使用救助资金，用于支付医疗费用和购买药物，并配合有关部门的审核和监督。我愿意提供必要的资料和信息，以配合您部门的工作，并保证申请所陈述的情况属实。
我真诚地希望您能够审批并批准我的救助申请，给予我必要的帮助和支持。我相信，在您的帮助下，我会战胜疾病，重拾健康，并为社会做出更多的贡献。
再次感谢您对我的关注与支持！
此致
敬礼
（申请人姓名）